成都餐饮服务许可证申请表-

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申请人 
地址 
经济性质   固定资产(万元) 
电话   传真 
邮箱   其他联系方式 
法定代表人   法定代表人手机 
负责人   负责人手机 
业主   业主手机 
委托代理人   委托代理人手机 
职工人数   应体检人数 
就餐座位数   加工经营场所面积 
申请许可项目：


　　类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：


　　备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；


　　□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；


　　□工地食堂；□食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；


　　□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；


　　□其他：
附申报资料


　　页数 编号 资料名称


　　□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；


　　□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；


　　□3.符合相关规定的食品管理人员培训证明资料；


　　□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；


　　□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；


　　□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；


　　□7.餐用具检测合格报告原件及复印件（县疾控点办理）；


　　□8.保证食品的规章制度；


　　□9.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；


　　□10.生活饮用水检测报告；


　　□11.设置专（兼）职食品管理岗位及人员的证明资料；


　　□12.关键环节食品加工规程；


　　□13.食品突发事件应急处置预案；


　　□14.与实际产品内容相符合的标识说明样张；


　　□15.与规模相适应的配送设备设施；


　　□16.不属于被限定人员的说明资料；


　　□17.委托代理人的身份证复印件及委托书；


　　□18.其他资料：


　　
食品设施：
序号 名称 数量 位置 备注
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        




　　
保证申明


　　申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。


　　申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：


　　年 月 日


　　
餐饮服务许可审批表


　　（ ）第 号








　　申请人： 　　　


　　事 由: 　　


　　申 请 时 间： 年 月 日


　　受 理 时 间： 年 月 日


　　现场核查时间: 年 月 日


　　审查意见：


　　经办人签名：


　　年 月 日


　　审核意见：


　　部门负责人签名：


　　年 月 日








　　审批意见：


　　机关负责人签名：


　　年 月 日 
备注：


　　 
        
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